-
行业资讯
INDUSTRY INFORMATION
2021年11月22日，合肥市医保局分管负责人顾炳志就《合肥市基本医疗保险办法》进行解读，并接受媒体专访，回答记者问题。到底基本医保报销范围是什么？来看看具体解读。
一、请您介绍一下《合肥市基本医疗保险办法》的出台背景？
市医保局分管负责人顾炳志解读：《合肥市城镇职工基本医疗保险办法》（市政府令第157号）于2011年7月1日实施以来，在规范城镇职工基本医疗保险关系，保障职工基本医疗需求，提高职工健康水平方面发挥了重要的作用。该办法曾于2015年进行了修订（市政府令第178号）。随着机构改革职能调整和经济社会发展，办法中的医疗保障待遇、定点医药机构服务管理、基金的监督管理等相关条款已经不能适应形势发展要求，需要修订完善。《合肥市职工生育保险办法》（市政府令第133号）自2008年3月1日实施以来，对保障女职工生育期间基本生活和医疗需要，维护妇女权益，起到积极作用。随着生育政策的调整，办法中的生育基金征缴、生育保险待遇、生育保险就医和待遇申领、协议医疗机构管理和监督检查等已不适应现实要求。根据国家要求，我市于2017年开展生育保险与职工基本医疗保险合并实施试点，生育与职工基本医疗保险在参保登记、基金征缴管理、医疗服务管理、经办和信息服务等方面实施统一管理。根据《中华人民共和国社会保险法》、国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，结合本市实际，有必要制定《合肥市基本医疗保险办法》。
二、请问《合肥市基本医疗保险办法》的工作目标是什么？
市医保局分管负责人顾炳志解读：规范基本医疗保险关系，保障参保人员基本医疗保险合法权益，建立健全以基本医疗保险为主体，大病保险为补充，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障制度体系。
三、请介绍一下《合肥市基本医疗保险办法》的重点内容是什么？
市医保局分管负责人顾炳志解读：《办法》共10章61条。
第一章【总则】明确了办法拟制的法律依据，包含的险种范围，基本医疗保险的原则和目标，全市实行统一政策，医疗保障、人社、税务、财政、教育及其他相关部门和医保经办机构职责。
第二章【职工医保】规定了职工基本医疗保险的参保对象范围，职工医保缴费标准，费率调整权限，退休医保年限，享受待遇时间，医保关系转移、中断，个人账户收入来源，停止划入个人账户情形，个人账户支出范围，统筹基金支付门诊及住院医疗费用的标准及限额。
第三章【职工生育保险】明确了职工生育保险和职工医保合并实施，生育保险待遇范围，生育津贴享受范围，生育津贴计发标准，生育的医疗费用范围及统筹基金支付限额范围。
第四章【居民医保】规定了居民医保参保对象，筹资办法，参保形式，补办参保缴费的流程及待遇，基本医疗保险门诊待遇、住院待遇及其他保障待遇，居民医保基金年度支付封顶线。
第五章【大病保险】明确了大病保险保障范围，保障人医疗费用范围，起付线的确定原则、支付比例及年度支付限额。
第六章【就医结算管理】规定了参保人员医疗费用报销范围执行标准和支付比例，对参保人员就医购药、协议医药机构提供医疗保险服务提出明确要求，参保人员医疗费用的结算规定，异地就医的基本规定和医保待遇标准及不纳入医疗保险基金支付范围的特殊情况。
第七章【医药服务】明确了协议医药机构提出申请，经办机构与医药机构签订协议，服务协议内容，支持家庭医生签约服务，要引导实现基层首诊、分级诊疗、双向转诊。
第八章【公共管理服务】规定了禁止重复参保，职工医保和居民医保接续期，要求经办机构建立医疗保险电子档案，加强定点医药机构协议管理，完善商业保险机构经办医疗保险制度，对医保信息系统建设提出要求。
第九章【基金管理】明确了医保基金的统筹模式，对职工医保统筹基金、个人账户的收入来源和居民医保基金收入来源做出规定，职工、居民大病保险基金收入来源。规定医保基金实行专户管理、专款专用，监管部门职责及机制，违法行为按规处理。
第十章【附则】授权了市医疗保障局制定相关实施细则，规定了港澳台人士和外国人参保，明确了具体应用问题由市医疗保障局负责解释，施行时间及法律废止。
四、请介绍一下《合肥市基本医疗保险办法》的对象范围是什么？
市医保局分管负责人顾炳志解读：本办法适用于本市行政区域内职工基本医疗保险、职工生育保险、城乡居民基本医疗保险和大病保险的费用征缴、待遇享受，以及就医结算、医药服务、公共管理服务和基金管理等活动。
五、请介绍一下《合肥市基本医疗保险办法》的创新举措？
市医保局分管负责人顾炳志解读：
（一）职工医保
1.调整机关、事业单位缴费比例。2019年，合肥市政府将全市机关、事业单位及其他用人单位的缴费比例分别由7.4%、8%调整为6.4%。明年起，用人单位以本单位全部参保职工缴费基数之和作为单位缴费基数，国家机关、事业单位按照6.2%的比例、其他用人单位按照6.4%的比例缴纳。
2.灵活就业人员参加职工医保不受户籍限制。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员和其他灵活就业人员，可以参加职工医保。以省平均工资的60%作为缴费基数，按照6%的比例缴纳；但不建立个人账户。原先连续中断缴费超过6个月的在补齐中断缴费后的次月即可享受职工医保待遇，现在变更为连续中断缴费超过3个月，在连续缴费3个月后的次月享受职工医保待遇。
3.职工生育保险和职工医保合并。职工医保参保人员同步纳入职工生育保险保障范围。参加职工医保的用人单位职工享受职工生育保险待遇，包括生育津贴，生育的医疗费用，计划生育的医疗费用，国家和省、市规定的其他项目费用。以灵活就业人员身份参加职工医保的，享受生育的医疗费用和计划生育的医疗费用待遇。
4.统筹基金年度支付限额提高。原职工医疗救助政策按照每人15元/月的标准，由用人单位按月缴纳，退休人员由单位一次性交纳20年职工医疗救助。《办法》中不再设置职工医疗救助，同时上调职工基本医疗保险的年度支付限额至30万元，职工医疗救助将纳入职工医保，不再单独征收职工医疗救助保险费。
5.职工普通门诊由统筹基金支付。调整统筹基金划入个人账户资金，减少个人账户资金沉淀；开辟职工普通门诊医疗费用报销渠道，设置起付标准、支付比例和年度支付限额，一个年度计算一次起付标准，起付标准以上、年度支付限额以下的医疗费用由统筹基金按照不低于50%的比例支付，逐步将在符合条件的定点零售药店发生的外配处方购药费用纳入普通门诊待遇保障范围。
6.缴费年限不足可一次性补缴。参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限男满二十五年、女满二十年，且实际缴费年限满十五年的（含在部队参加医疗保险的实际缴费年限），不再缴纳职工医保费，按照规定享受医保待遇；未达到上述缴费年限的，以办理补缴时上年度省平均工资为基数，按照百分之六比例一次性补缴至规定年限，补缴的职工医保费全部纳入统筹基金。其中，因用人单位原因造成缴费年限不足的，由用人单位负责补齐；非用人单位原因造成的，由个人负责补齐。
（二）居民医保
补办参保人员享受待遇时间调整。特殊人员自参保缴费次日起享受待遇，包括经卫生健康部门认定的严重精神障碍者，当年退役士兵、刑满释放人员，停止缴纳职工医保费三个月内的，动态新增的特困人员、低保对象等。连续两年以上未在集中参保期参加基本医疗保险的其他人员，在补办参保缴费手续三个月后享受居民医保待遇。
（三）大病保险
职工医保、居民医保人员同步纳入大病保险。享受大病保险待遇起止时间与其职工医保、居民医保待遇起止时间一致。对在本市连续参保不满3年的非本市户籍参加居民医保人员（不含在校大学生），设置30万元的年度支付限额；其他参保人员不设置年度支付限额。
（四）异地就医
参保职工异地治疗未备案的给予报销。参保职工在市域外医疗机构治疗，未办理备案手续的，由现行的“不予报销”调整为“适当提高医疗保险基金起付标准、降低医疗保险基金支付比例”。已办理备案手续的实行联网直接结算；无法联网直接结算的，应当在规定时间内到参保地医疗保障经办机构办理结算报销手续。
六、请问下一步工作考虑是什么？
市医保局分管负责人顾炳志解读：
（一）全面宣传。围绕我市基本医疗保险政策的重大变化进行重点介绍，就群众最关心的医保待遇、医疗救助、异地就医、门特疾病等民生热点问题进行详细解读，认真做好医保政策落地多形式宣传工作，让群众深刻领会医保政策调整的实质，消除部分群众对个人账户资金减少的误解，倾力实现平稳过渡。
（二）制定细则办法。按照《办法》要求，市医保局正在着手制定基本医疗保险办法实施细则，具体落实《办法》中各项惠民政策。同时，围绕《办法》和细则，修订完善门诊慢特病管理、异地就医管理和有效衔接乡村振兴战略等配套办法和方案，进一步完善政策体系。按照国家关于健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度的意见精神，进一步完善我市医疗救助制度，夯实基本医保、大病保险、医疗救助三重制度，着力提高综合保障能力。
（三）精细培训。为更好的了解政策服务群众，组织县（市）区医保局及经办中心工作人员进行医保业务培训，对新政策进行解读。一要统一思想，提高认识，深刻领会医疗保障工作的重要性；二要做好宣传，切实发挥起政策讲解员的作用，深入群众开展政策宣传；三是强化落实，切实把政策学明白，学透彻，规范经办业务流程，确保医保新政策顺利开展。
（四）升级系统。随着新的基本医疗保险实施办法在我市落地，为满足新时代医疗保障政策的改革发展需要，支撑医疗保障的现代化治理需求，要统一规划、统筹实施，全面开展医疗保障信息化建设。由于起付标准和报销比例的变化，为提高“一站式”服务水平，方便群众就医直接结算，要着力建成更高水平的新系统，提高经办服务能力。
以上就是合肥市医保局分管负责人解读的《合肥市基本医疗保险办法》啦。
